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SEPrise en charge des tms en France
Quelle prise en charge des TMS en France ?
Les différents troubles musculo-squelettiques reconnus comme maladies professionnelles et indemnisés par l’Assurance maladie sont répertoriés dans le tableau n°57.
Dressé en 1972, le tableau n°57 justifie la prise en charge de ¾ des maladies professionnelles chaque année en France.
La réforme du tableau n°57
Une refonte discrète des tableaux a été effectuée: dans un premier temps la partie concernant les pathologies liées à l’épaule avec le décret de 17 octobre 2011, puis dans un second temps la partie liée aux pathologies affectant le coude par le décret du 1er aout 2012.
Sachant que les soins liés aux TMS représentent 3/4 des coûts de l'Assurance Maladie, il est important de comprendre comment fonctionne le tableau n°57.
La modification de la désignation des maladies et l’allongement des délais de prise en charge (un délai d’apparition de la maladie à compter de la fin de l’exposition au risque) ont pour effet de limiter la prise en charge de pathologies chroniques susceptibles d’être présumées en lien avec le travail.
Ce décret est venu préciser les risques associés à ces pathologies.
Si l’ancienne version du tableau recherchait principalement les gestes habituels ou répétés dont l’appréciation laissait place à toutes sortes d’abus, la réforme introduit des précisions chiffrées, des angles de mouvement et des durées d’exécution de ces gestes. Désormais une description précise de la pathologie permet de déterminer son caractère professionnel .
Par exemple sur cette section du tableau n°57 destinée à l’épaule voici une appréciation des précisions introduits par la réforme. Il faudra être désormais attentif à la clarification et la précision des critères définis par la CPAM pour justifier d’un TMS.
Les différents troubles musculo-squelettiques reconnus comme maladies professionnelles et indemnisés par l’Assurance maladie sont répertoriés dans le tableau n°57.
Dressé en 1972, le tableau n°57 justifie la prise en charge de ¾ des maladies professionnelles chaque année en France.
La réforme du tableau n°57
Une refonte discrète des tableaux a été effectuée: dans un premier temps la partie concernant les pathologies liées à l’épaule avec le décret de 17 octobre 2011, puis dans un second temps la partie liée aux pathologies affectant le coude par le décret du 1er aout 2012.
Sachant que les soins liés aux TMS représentent 3/4 des coûts de l'Assurance Maladie, il est important de comprendre comment fonctionne le tableau n°57.
La modification de la désignation des maladies et l’allongement des délais de prise en charge (un délai d’apparition de la maladie à compter de la fin de l’exposition au risque) ont pour effet de limiter la prise en charge de pathologies chroniques susceptibles d’être présumées en lien avec le travail.
Ce décret est venu préciser les risques associés à ces pathologies.
Si l’ancienne version du tableau recherchait principalement les gestes habituels ou répétés dont l’appréciation laissait place à toutes sortes d’abus, la réforme introduit des précisions chiffrées, des angles de mouvement et des durées d’exécution de ces gestes. Désormais une description précise de la pathologie permet de déterminer son caractère professionnel .
Par exemple sur cette section du tableau n°57 destinée à l’épaule voici une appréciation des précisions introduits par la réforme. Il faudra être désormais attentif à la clarification et la précision des critères définis par la CPAM pour justifier d’un TMS.
Déclarer une maladie professionnelle : quelle procédure suivre ?
La présomption d’origine d’une pathologie : permet de déterminer si une pathologie est prise en charge par l’Assurance Maladie.
Pour cela il faut réunir certaines informations :
-Vérifier qu’elle est inscrite dans un des tableaux de l’Assurance Maladie
-Présenter une preuve d’exposition au risque : justifier d’une durée de travail qui valide une exposition au risque. Cette durée d’exposition au risque valide le lien de causalité entre la pathologie et la profession exercée.
-Faire reconnaitre la présence d’une pathologie due au travail, par un médecin dans le délai imparti par les tableaux (soit 15 jours après la fin du contrat de travail ou 3 mois si la maladie est déjà reconnue comme maladie professionnelle).
L’employé doit ensuite remplir une déclaration de maladie professionnelle à l’aide duformulaire cerfa n° 60-3950.
Le formulaire de déclaration doit être renvoyé dans un délai de 15 jours à la CPAM avec :
• les 2 premiers volets du certificat médical établi par le médecin: précisant la maladie et la date de sa 1ère constatation médicale (le 3ème volet est à conserver par le salarié),
• l’attestation de salaire établie par son employeur : nécessaire au calcul des indemnités journalières.
Après la déclaration de maladie professionnelle faite part l’employé, une copie est transmise à l’employeur pour que celui-ci puisse émettre des réserves potentielles sur le caractère professionnel de la pathologie.
La prise en charge des frais médicaux : le patient se voit remettre une feuille de maladie professionnelle par la CPAM, lui permettant de bénéficier de la gratuité des soins. Cette feuille doit être présentée à chaque professionnel de santé (médecin, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, etc) rencontré dans le cadre des soins effectués : les actes médicaux réalisés doivent y être retranscrits.
Il est important de bien conserver cette feuille durant toute la durée du traitement. Lorsque celle-ci est remplie, il suffit de faire une demande auprès de la CPAM, qui enverra une nouvelle feuille de soins à faire remplir.
Depuis 2009 la lutte contre les TMS est une priorité gouvernementale qui s’est traduite par la mise en place d’un plan d’action pluriannuel: le plan PNAC 2009-2012.
Les objectifs concernant les TMS sont la stabilisation de la fréquence de ces pathologies d’ici 2012 par la promotion d’actions préventives. Après 4 ans de hausse continue des TMS recensés, leur chiffre a connu une diminution sensible entre l’année 2011 et 2012. Le nombre de cas recensés relevant de TMS du tableau n°57 a également diminué, passant de 15 082 en 2011 à 13 857 en 2012.
La présomption d’origine d’une pathologie : permet de déterminer si une pathologie est prise en charge par l’Assurance Maladie.
Pour cela il faut réunir certaines informations :
-Vérifier qu’elle est inscrite dans un des tableaux de l’Assurance Maladie
-Présenter une preuve d’exposition au risque : justifier d’une durée de travail qui valide une exposition au risque. Cette durée d’exposition au risque valide le lien de causalité entre la pathologie et la profession exercée.
-Faire reconnaitre la présence d’une pathologie due au travail, par un médecin dans le délai imparti par les tableaux (soit 15 jours après la fin du contrat de travail ou 3 mois si la maladie est déjà reconnue comme maladie professionnelle).
L’employé doit ensuite remplir une déclaration de maladie professionnelle à l’aide duformulaire cerfa n° 60-3950.
Le formulaire de déclaration doit être renvoyé dans un délai de 15 jours à la CPAM avec :
• les 2 premiers volets du certificat médical établi par le médecin: précisant la maladie et la date de sa 1ère constatation médicale (le 3ème volet est à conserver par le salarié),
• l’attestation de salaire établie par son employeur : nécessaire au calcul des indemnités journalières.
Après la déclaration de maladie professionnelle faite part l’employé, une copie est transmise à l’employeur pour que celui-ci puisse émettre des réserves potentielles sur le caractère professionnel de la pathologie.
La prise en charge des frais médicaux : le patient se voit remettre une feuille de maladie professionnelle par la CPAM, lui permettant de bénéficier de la gratuité des soins. Cette feuille doit être présentée à chaque professionnel de santé (médecin, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien, etc) rencontré dans le cadre des soins effectués : les actes médicaux réalisés doivent y être retranscrits.
Il est important de bien conserver cette feuille durant toute la durée du traitement. Lorsque celle-ci est remplie, il suffit de faire une demande auprès de la CPAM, qui enverra une nouvelle feuille de soins à faire remplir.
Depuis 2009 la lutte contre les TMS est une priorité gouvernementale qui s’est traduite par la mise en place d’un plan d’action pluriannuel: le plan PNAC 2009-2012.
Les objectifs concernant les TMS sont la stabilisation de la fréquence de ces pathologies d’ici 2012 par la promotion d’actions préventives. Après 4 ans de hausse continue des TMS recensés, leur chiffre a connu une diminution sensible entre l’année 2011 et 2012. Le nombre de cas recensés relevant de TMS du tableau n°57 a également diminué, passant de 15 082 en 2011 à 13 857 en 2012.